| Nombre y Apellido: |
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| Dirección: |
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| Localidad: |
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| Código Postal: |
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| Teléfono/Fax: |
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| E-mail: |
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| Tipo de vivienda: |
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| Ubicación de la vivienda: |
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| Características de la construcción: |
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| Incendio edificio (Valor estimado
de la edificación, sin el terreno) |
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| Incendio contenido (Valor
estimado del mobiliario, electrodom. etc.) |
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| Responsabilidad civil linderos (Suma
a asegurar) |
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| Responsabilidad civil
hechos privados (Suma a asegurar) |
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| Todo riesgo electrodomésticos,
a primer riesgo absoluto (Valor estimado de TV, Video, DVD,
PC, y otros electrodomésticos) |
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| Robo objetos específicos, a
primer riesgo absoluto (Valor estimado y breve descripción
de los abjetos) |
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| Robo contenido general, a primer riesgo
absoluto (Valor estimado de muebles, ropa, etc.) |
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| Cristales, a primer riesgo absoluto
(Valor estimado) |
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| Accidentes personales (Titular, conyuge
y/o empleada) |
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| Otros riesgos 1
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| Otros riesgos 2
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| Comentarios: |
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