| (*) Nombre y Apellido: |
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| Tipo y número de documento: |
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| Fecha de nacimiento: |
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| Domiclio: |
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| Localidad: |
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| Código Postal: |
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| (*) Teléfonos: |
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| (*) E-mail: |
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| (*) Tipo de vivienda: |
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| (*) Ubicación de la vivienda: |
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| (*) Características de la construcción: |
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| (*) Incendio edificio (Valor estimado
de la edificación, sin el terreno) |
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| (*) Incendio contenido (Valor
estimado del mobiliario, electrodom. etc.) |
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| (*) Responsabilidad civil linderos (Suma
a asegurar) |
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| (*) Responsabilidad civil
hechos privados (Suma a asegurar) |
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| (*) Todo riesgo electrodomésticos,
a primer riesgo absoluto (Valor estimado de TV, Video, DVD,
PC, y otros electrodomésticos) |
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| (*) Robo objetos específicos, a
primer riesgo absoluto (Valor estimado y breve descripción
de los abjetos) |
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| (*) Robo contenido general, a primer riesgo
absoluto (Valor estimado de muebles, ropa, etc.) |
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| (*) Cristales, a primer riesgo absoluto
(Valor estimado) |
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| (*) Accidentes personales (Titular, conyuge
y/o empleada) |
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| Otros riesgos 1
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| Otros riesgos 2
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Comentarios: |
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